收件編號： 限設籍臺北市者申請 臺北市失業勞工子女 112學年度第2學期就學費用補助 申請書

申請日期： 113 年 月 日

申請人姓 名	身分證字號	出生 日期	年 月 日	申 請 人 電 話	(宅)
配 偶姓 名	身分證字號	配偶 職業	□軍公教 □非軍公教

手機
地址	□□□ (請填寫113年6月底前掛號郵件通訊地址) 縣 鄉鎮 村 街 市 市區 里 路 段 巷 弄 號 樓之
離職單位名稱	離職日期 ﹕ 年 月 日(在職最後一日) 注意：1.須符合112年10月1日起至113年3月31日期間非自願 離職。 2.如為定期契約離職者，其非自願離職失業之資格認定， 詳如申請說明之注意事項2.(3)規定。
申請失業給付 受理單位	就業服務處(站)

符合請領資 子女姓名	身 分 證 字 號	就讀學校屬性	就讀學校名稱	年級	請領補助金額
□公立□私立
□公立□私立
□公立□私立
□公立□私立
補助金額： ※ 公立高中職學生(含五專前三年) 每名新臺幣 5,000元。 ※ 私立高中職學生(含五專前三年) 每名新臺幣 12,000元。 ※ 公立大專院校學生(含五專後二年) 每名新臺幣 13,600元。 ※ 私立大專院校學生(含五專後二年) 每名新臺幣 26,000元。	注意:已獲教育部高中職「免學費方案」或已領私立大專學雜費減免1.75 萬元，未繳回學校者，不予補助)。 請領就學費用補助子女共計 人 請領補助金額 合計新臺幣 元
貴局核定補助款項，請全數撥入申請人帳戶，帳號如下（請擇一勾選）： ※ 限「申請人」帳戶
□金融機構名稱 1	銀行（局）	分行（局）
金融機構存摺：	總代號	分支代號	帳 號
(臺北富邦銀行為佳)
金融機構存摺之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。(請申請人正確填寫，以利轉帳)
檢號 檢號
□郵政存簿儲金 立帳郵局： 郵局 局號	－	帳號	－
儲金簿局號或帳號不足六位者，請在左側補零。
切 結 書	本人或申請補助之子女如有重複請領政府各類學雜費減免優待或私立大專學雜費減免1.75 萬元，(但各級政府補助就讀私立高中職每學期6,000元或5,000元教育代金除外），同意擇一請領，並繳回重複領取之補助款。 本人同意必要時由臺北市政府勞動局向國稅局或財稅資料中心查詢本人及配偶所得資料，以及為業務需要蒐集、電腦處理及利用本人之個人資料。 本人同意本申請書及相關文件不予退還，各項資料若有偽造不實之情事或提供不正確資料，繳回原領補助款並負法律責任。 □本人屬離婚，無子女監護權，但確實有獨自扶養在學子女之事實。（如有此情事，請勾選） 申請人簽章：

本欄位由審核單位填註： □合格 □不合格 □其他，原因： 審核簽章：

臺北市失業勞工子女112學年度第2學期就學費用補助申請書附件黏貼頁

申請人金融機構存摺影本黏貼處

※為了解申請人對本項補助資訊來源，以便日後加強宣傳作業，惠請撥冗協助填寫下
列問題，謝謝您！

請問您是從下列何管道獲悉本補助訊息？（請擇一勾選）

□ 1、電視媒體 （媒體名稱：________________________）

□ 2、政府機關電子看版（機關名稱：________________________）

□ 3、臺北市各就業服務站（________就業服務站）

□ 4、臺北市各區公所（________區公所）

□ 5、勞動局官網

□ 6、學校（________ 學校）

□ 7、其他（請說明：_______________）

（ 例如:勞動局服務台、勞動權益中心、臺北市勞動檢查處、臺北市勞動

力重建運用處、臺北市職能發展學院…）