臺北市麗山高級中學	學年度第	學期高中部學生『放棄學籍、轉出』申請表

申請日期:	年	月	日	證書字號:

年	班 號	□1.8/29(下學期2/10)前退還全額 □2.8/30~10/16(下學期2/11~3/28)退費2/3 退費比例 □3.10/17~12/3(下學期3/29~5/14)退費1/3 □4.12/4~1/20(下學期5/15~6/31)不予退費 家長會費、游泳池水電及維護費、書籍費及冷氣使用及維護費不予退費
學號

姓名

身分證字號

出生年月日	辦理程序	辦理事項	核章
申請項目	內容(請填寫或勾選)

□放棄學籍	□378 在學學生放棄學籍	導 師
□379 休學學生放棄學籍	註冊組

(系統師)	學習歷程檔案轉出

□380	休學期滿學校廢止學籍	教務處	設設備組

□381 學校廢止學籍	教學組	課輔費(退費、補繳)： 元
□轉出	□313 改變環境

教務主任
□314 其他	健康中心	學生團保費: 元 健康紀錄卡
轉入之學校校名:	□311 舉家遷移	學務處	活動組	1.活動項目(退費、補繳):
( )	□312 家長學生調職	2.學習歷程: ★幹部經歷名冊: ★多元表現名冊:

□313 改變環境

生輔組
□314 其他

學務主任

□316 休學中辦理轉出	輔導處	輔導主任
※雙親均須簽名	家長1簽名：

家長2簽名：	圖書館	圖書歸還 圖書遺失賠償 資訊設備歸還
聯絡電話	手機：	總務處	出納組

住家電話：	總務主任
聯絡住址:	校 長

※學生申請以上項目時，家長簽名確認並陪同學生到校辦理。

※辦理程序:請填妥左列各欄位及相關處室核章後，再持本表至註冊組俾憑辦理相關手續

臺北市公私立高級中等學校向學生收取費用補充規定

七、學生因故無法繼續就學者，學校應依下列規定退還學生所繳費用：

（一）學費、雜費及代收代付費（使用費）： 1.註冊後開學日前者，全數退還。

開學日後未逾學期三分之一者，退還三分之二。

開學日後逾學期三分之一，未逾學期三分之二者，退還三分之一。

開學日後逾學期三分之二者，不予退還。

（二）代辦費：家長會費、游泳池水電及維護費、書籍費及冷氣使用及維護費不予退 費； 團體保險費僅轉學至其他縣市學校學生，依賸餘之月數退費；交通車費依賸餘

之月數退費；其他代辦費得視收取項目性質，準用第一款規定辦理退費。

臺北市公私立高級中等學校向學生收取費用補充規定依據教育部105年9月23日臺教授國字第1050089591號函

第1學期:以開學日為8月30日,學期末日為1月20日為例,相關條文(規定)所定期間界定如下: 1、 相關條文(規定)所稱「開學日後未逾學期三分之一」 :

指8月 30日至10月16日(實際上課6星期又6日)

2、 相關條文(規定)所稱「開學日後逾學期三分之一,未逾學期三分之二 」: 指10月17日至12月3日(實際上課6星期又6日)

3、 相關條文(規定)所稱「開學日後逾學期三分之二」 : 指12月 4日至1月20日(實際上課6星期又6日)

第2學期:以開學日為2月12日,學期末日為6月30日為例,相關條文(規定)所定期間界定如下: 1、 相關條文(規定)所稱「開學日後未逾學期三分之一」 :

指2月 12日至3月29日(實際上課6星期又4日;閏年則為6星期又5日)

2、 相關條文(規定)所稱「開學日後逾學期三分之一,未逾學期三分之二 」: 指3月30日至5月15日(實際上課6星期又5日)

3、 相關條文(規定)所稱「開學日後逾學期三分之二 : 指5月16日至6月30日(實際上課6星期又4日)

高級中等學校學生學籍管理辦法第17條

學生因故得向學校申請休學，經輔導並審查通過者，發給休學證明書。

學生於開學日後，無故連續未到校超過七日，並經通知而未於期限內回校辦理請假、轉學或放棄學籍者，視為休學，學校應附具理由通知學生及其法定代理人。

休學每次以一學年為期，並以二次為限。

休學期間不列入本法第四十二條所定修業年限。

第19條

學校應於學生休學期滿一個月前，通知學生限期辦理復學，學生未於期限內辦理復學者，應辦理轉學或放棄學籍；第一次休學學生，未於期限內辦理復學、轉學或放棄學籍者，視為申請第二次休學；第二次休學學生未於期限內辦理復學、轉學或放棄學籍者，學校應廢止其學籍，並附具理由通知學生及其法定代理人。

第20條

休學學生應持休學證明書，向學校申請復學。學校應將學生編入與休學時相銜接之年級、科（學程）就讀。復學生因志趣不合或原就讀科（學程）變更或停辦時，學校應輔導學生轉至適當之年級、科（學程）就讀。