承續「癌末急救 浪費生命」的議題，三年前楊育正醫師的〈我的十字架〉曾讓我感動不已，加上劉森堯〈談安樂死〉、許秦蓉資深護理師〈陪伴癌末最珍貴禮物〉讓學習死亡。 徐茂瑋 誌

1.我的十字架 一位醫生談臨終、悲傷與生死 2007-06-24聯合副刊

馬偕醫院教育與研究副院長 楊育正 受訪紀要

請先談談您的醫師生涯。

這是我第三十年當婦產科醫生，在前面的階段，我大多數做產科，那時候，我可以說是在所有的醫院接生最多的醫生。我最多一個月接生了一百八十六個。在我鼎盛的年輕歲月，經常每個月接生超過百人，現在已經沒有人趕得上了，因為現在的出生數目已經下降了。在我後半段的生涯裡，我主要做婦癌研究，尤其是最近這段時間，擔任第四屆婦科腫瘤醫學會的理事長。

我最驕傲的其實是最近五年來，擔任中華民國早產兒基金會的董事長，從一位臨床服務的醫生，變成研究教育的醫生，再變成社會公益服務的醫生。這樣的過程，擴大了我的視野、個人的成就感，以及我自己對於人生的滿意度。雖然，我最終的核心價值（core value）還是在服務病患，但是這樣的過程讓我看到，我生命裡面的豐富。

開始照顧末期病患之後，對您生活的實際影響是什麼？

有一天，當我醒來時，我看見身旁怎麼躺了一個年老的女人，那位女人，在我不知不覺的歲月當中，已經從青春變成垂垂老矣的「老」婆了，而我居然不曾清楚地參與這樣的演變過程，而是突然之間發現的，心中充滿了愧疚。

您問，照顧癌末病人對我的生活有沒有干擾？那真是非常干擾的。我的太太，有一次跟我提到：「為什麼要把自己弄得這麼忙？你能不能量力而為？」當天是禮拜六，隔天，禮拜天早上我帶她一起到醫院查房。我說：「你陪我去看一下我的生活。」當她看到一個又一個重症病人看到我時，顯現出那麼需要我的感覺，從此就沒有再抱怨過。

通常我早上五點多起床開始工作，吃晚餐的時間都在晚上九點。早上五點起床工作已經是我數十年以來的生活習慣。

照顧很久的病患死亡之後，您通常會有哪些反應？

有一位……（停頓五秒）未婚的小姐，她在三十幾歲的時候，在其他醫院開刀，open and close，卵巢癌，不只是open and close，而且把腸子弄破了，轉到這裡來。我因為有很好的合作夥伴，我的同學是大腸直腸科醫師，手術做得非常好。所以我能夠放心而大膽地去做手術，腸子的問題他會替我解決，我們一向合作得很好。

這位小姐，在其他醫院被宣布放棄，說要準備後事。她被宣判說：「你的生命恐怕只有三個月了。」所以她的家人把她轉到馬偕醫院來。我們的手術非常成功，她過了很快樂、幸福而健康的生活，整整五年。後來復發，她問我還有多少機會。我照實情告訴她，當卵巢癌再復發時幾乎沒有治癒的機會。我們幾乎是告訴她說，不會恢復了。我們能夠改善妳的生活品質，延長妳的生命，但是不會治癒。然而她決心去尋求她和她家人要的痊癒，她們決定去吃中藥。不但是我一再勸她，我太太還幫我到她家去勸她，希望她還是做正規的醫療。

但她決定尋求中藥的幫助，最後連呼吸都衰竭了，因為肺部轉移，才住到馬偕醫院治療。經過最後的支持性療法，她覺得、我們也覺得她已經到了終點。她在走廊推車旁跟我道別，說她要回家去了。

像這樣的經驗不只一次了。我立刻可以想到除了這位小姐以外，還有許多同樣的病人。另有一位小姐，她是有小孩的。這是一位非常理性的小姐，她說，對她來講生命的終點她已經沒有遺憾，她的孩子慢慢長大了，先生這輩子對她這麼好。她只有一個顧慮，就是她覺得當她離開時，她先生會受不了。這也是讓我覺得照顧這樣的病人，長期存在著心理的負擔。

就在前幾天，我還有一個病人……我隨便都可以想到，每一提到都能讓我流淚的病人。我經常要忍住這樣的淚水，因為我要讓年輕的醫生知道，我們投注感情卻要能夠堅強地面對。我知道我們的住院醫師，我的fellow年輕主治醫師、colleague們，他們在牆角流淚。我告訴他們我們該做的都做了，我們都做了。

是什麼樣的想法讓您覺得，心裡憂傷但是淚水卻必須忍下來？

我有一句話，寫在一本書的序言裡，我把這句話當成我的十字架，叫作「醫師無知是為無德」。其他行業你沒有知識，賺不到錢，做得不好，那是你個人的事情，事業的失敗。但是醫生沒有知識是沒有道德的。

因為我們一定要commit to the patients，說我們會給病人最好的治療。沒有做到，就是一種沒有道德的行為。我跟我這些年輕的醫生，都很盡力在做，所以我們可以心安理得，但免不了惆悵。因為我們只不過是現代醫學的一個代表，是現代醫學所能做的事情的一個出口。我們卻沒有超過這樣水準的能力，不會做得比現代醫療水準更高，因為那個能力還不存在，可是我們都盡力在做。我們也做研究，也發掘問題，希望明天會更好。當我們這樣做，這些不斷的……由於疾病而去世的老病人變成老朋友，都是我們很大的憂傷，所以我才說，我們需要憂傷輔導。

您建議病人用什麼態度面對生死關頭？

病人的淚水不需要忍下來。莫瑞的《最後十四堂星期二的課》，或是其他的生死書譬如索甲仁波切的《西藏生死書》，甚至我們醫院醫師所寫的《破繭》、《越過邊境》，我覺得都是處理生死問題的代表作。

索甲仁波切的《西藏生死書》是從某一種假設的信仰，對於生命的假設，但是無法證實，這樣的做法可以處理生死問題。佛教用許多不同的名詞來說明這些東西就是真理本身。

如果你假設其中一個為真，這個系統就會成立。我們在過去的數學題裡面，就是老師要求證什麼，如果中間有一個假設是真的，它整個系統就可以成立。問題是那個假設永遠不會被證實，佛教對生死的處理我的看法是這樣。

《破繭》或者《越過邊境》，寫的這位醫師經常勸重症病人說，不要擔心，反正有來生。他給病人一種虛幻的承諾，這我沒辦法接受。

但是，莫瑞的《最後十四堂星期二的課》提到的，當情緒來的時候，他不談來生、今生，你該哭的時候就放聲大哭，哭完之後擦擦眼淚，繼續過下一天，這是我現在對病人採取的態度。我跟病人說，在時間長河裡，其實我們不論一年、十年、一百年，都不過是過眼雲煙而已。所以就理智的立場，你要爭執的是當下。

這個時候，譬如說我的病人，我都跟他說：「你今天在化療，可是妳明天、後天是要生活。你化療要做什麼？就是為了延長生命，要過生活。你不要因為準備，或是處理化療以後這些事情，而讓很多快樂在追求快樂當中失去。」

發掘照顧末期病患的成就感

很多醫生說，「我不要做癌症，因為治療癌症常常很挫折。」是嗎？你會為了治療失敗而認為那是挫折嗎？

本來病患會痛苦十分的，結果經過你的手，他的痛苦只剩下四分、三分，你要為剩下的三分負責嗎？如果一個病人本來會在三年之內去世，經過你的手，他活了八年，而且他還看見他的小孩子結婚、成家立業，又生了孫子，這樣讓他的人生更少缺憾的時候，你不認為那是你的成就嗎？而他最後疾病的復發是你的挫折嗎？這是我不斷提醒自己的。

我想，同樣的情緒，即使是我們的父母、親人去世的時候，都要再想一次。當父母親人去世的時候，我們通常在想，我有沒有虧欠？所以很多悲傷輔導，引導他們走出來的時候，發現家人的去世，身為他最親的家屬通常會有罪惡感，覺得我是不是可以做得更好？我們對病人也是這樣。我的意思是，我們難免哀傷，一定會的。可是哀傷的同時，你要處理這樣的情緒，不要讓它變成心理上的長期障礙。我看到我的年輕醫師在牆角垂淚，我也希望跟他做這樣的交換，說「We didn’t do anything wrong, and we will be good to the patients.」，但是我們仍然哀傷，我們仍然不捨，這就是人世間的常態。

哀傷的時候，您用過哪些方法幫助自己？

不管是哀傷還是不哀傷，任何負面的情緒，我們常常說，我們不能去改變刺激（stimulation），不能改變認知（cognition），但是我們可以去改變反應（response）。同樣的情境，有些人會比較樂觀，有些人會比較不樂觀，重點是你看到事情的哪一面，而這在於選擇。情境都一樣，我們要怎麼選擇，可以有精神層面的解釋，也可以有生理層面的解釋，叫作腦啡（endorphin）。

所以我第一個方法是一定要放鬆。早上我五點起床，處理一些事情，五點四十分出門運動。運動之後沐浴薰香然後上班，我看到每一位小姐、每一位同事，都覺得很可愛。每天都帶著愉快的心情來上班，這其實可以講得更多，但是需要三個鐘頭來分享。所以我先打住，第一個就是運動。

第二個就是我剛剛提到的理性分析的結果，可以使我自己有更正面的看法。第三個當然是要信仰的支持，因為一旦有信仰的支持，你會發現，你不是那個掌控生命的人，你不過是這世代醫療水準的代表，一個出口。可是在這個世代醫療水準的上面，其實還有一個incredible的God在那裡，如果有這樣的宗教信仰，會使你在人的盡頭可以交託。〈馬太福音〉所講的「凡勞苦擔重擔的人可以到我這裡來，我就使你們得安息」，當你盡力了以後，最後就是交託的時候。

病人怎樣回饋您對他們的照顧？

在工作的過程中，去創造或發掘成就感是很重要的。一定要有成就感，才做得下去。這個成就感可以是有形的。有一位媽媽去世了，已經照顧她八年的婦人的女兒，處理完所有事情以後，還不忘再送三盒水果給年輕醫生和年老醫生，對我們來說是多大的感恩，多大的成就感！就是說，我們所做的事情人家記得，所以我收到水果就在記事本寫下「感恩」。

還有一位，是我照顧六、七年的卵巢癌的病人，她已經去世了。去世以前很有情緒，她說她已經知道她到了盡頭，所以要安樂死，我們做不到。我說，我可以給你安樂，就是可以給她不痛苦。

她就在鬧脾氣當中，去世了。我們都很遺憾，因為前面這段時間，我們非常用心照顧她。她肚子一抽水都是抽一、二個鐘頭，我跟我的年輕醫生親自去抽。其他醫生都是插一個管子讓它自己引流，這樣抽得不乾淨，病人沒有被照顧的感覺。我們親手抽，10㏄、10㏄這樣抽，每一、二天，二、三天就抽幾千㏄的水出來。她當時非常感謝，後來有點鬧脾氣。她最後託了一位病友，在臨終以前交代，等她去世以後一定要請她來跟我表示，對於我對她這樣的長久照顧表達感謝之意。

我說我當然知道！我當然知道鬧脾氣不是她的真心，可是她還是託人來講，然後我跟她的代言人一起在門診室流淚。我寫下這樣的感恩，這就是成就感。

靈性的定義與成長經驗

您有沒有印象比較深刻的經驗，在靈性方面的成長、轉變？

其實我沒有很具體地思考過，因為你現在問了，我才立刻去組織的。所以我必須先做一個但書，就是要跟你分享蘇東坡的一段話：「人能碎千金之璧，不能無失聲於破釜；能搏猛虎，不能無變色於蜂蠆。」一個人拿了玉璧要來收買我，我可以說「不要」，我可以把它摔破，但是當我在廚房裡打破一個碗，明明這個碗價值很輕啊！我可以碎千金之璧，為什麼一個碗打破我要惋惜？因為初念淺，轉念深。立刻的反應不過是人的本能，卻不是真正思考後的行為模式。我因此先做個但書，因為我這個答案是立刻回答的。

我是藉由照顧癌末病人，一次又一次地，讓我重複思考這個問題。說到人到底是什麼，生命到底是什麼？藉由這樣的機會，使我能夠思考、體驗。就像我一開始說的，我早前很滿足於接生，作為婦產科醫生，我可以看到出生的喜悅，最後我是在照顧重症的病人，癌症。對所有的經歷，我都認為有神在指引，這種經歷誰比我更多？

安寧病房的醫師呢？沒有，他們都沒有完整看到，或者是靠近地、一再地觀察到生命出生的時候。安寧病房的人有完整看到如何接近生命的終點嗎？沒有。因為他們是病患已經決定要到終點了，才參與的。而我們是一路陪著病人，從有希望到沒有希望，所以我們更密切而真實地經歷這一切。

就這樣的經驗，我對靈性成長的定義就是對於最終生命形式的一種認知。這樣近距離的觀察，確實給我自己很大的成長，使我認識到生命的有限，認識到生命的不可控制，人對自己生命的無奈、無力感。這種認知，我認為有助於在日常生活中，判斷什麼該執著，什麼不該執著；什麼是有價值，什麼是沒有價值。

我這樣子回答你的問題，甚至希望你做成紀錄的時候給我一份，我再做一次整理。我現在立刻的反應，雖然不是本來已經形成的文字或語言，但我自己覺得還不錯，覺得……如珠吐光，還照珠體，雖然是在回答你的問題，但覺得自己還再一次的受益。

您曾經想到過自己的死亡嗎？

我身上都帶著遺書上班，沒有人知道我的遺書放在哪裡。我高血壓又慢性肝炎，有一段時間已經到了我自己認為沒有什麼藥。所以，這是沒有人知道的，過不過得了今天也沒有人知道。

If I do not wake up tomorrow……這是今年四月寫的，我希望我的小孩能讓神和他的父母都榮耀。我希望他們照顧他們的母親，但是不要住在一起，我希望小孩能夠互相照顧，為了紀念他們的父親，最後我希望他們為我唱聖詩第249首。因為其實我對自己的生命和內涵都非常滿意，沒有什麼不完整的東西。

當時怎麼會寫下這一封？

男人四十歲就該寫遺書了，我已經拖延太久了。

這其實也不是突然寫出來的，是經過一段時間的研擬才變成這樣的。可是我後來想要改聖詩，我後來覺得400首更好。你問這樣的問題有什麼延伸的問題嗎？還是我的回答已經超過你的需求？

您回答的包含了很多，像是死亡的準備……我訪談過的人當中，有一些也寫過遺書，但是他們寫得比較接近遺囑。

喔，交代什麼財產要如何處理……因為我沒有很多財產，雖然我家世不錯，自己也做得不錯，但是沒有很多財產可以引起什麼問題，特別是太太還在，聽她的就可以。所以我沒有交代這些物質的東西。

如果請您給年輕的醫師建議，在照顧末期病患的靈性方面，您覺得哪些事情是重要的？

其實，我自己的fellow這些人，我相信他們都有注意這樣的問題。但是很多醫生沒有帶著感情來上班，更不用談到靈性。

我曾經讀到一本書，那本書叫作The passage，中文翻作《新中年主張》。那本書有兩個問題share，第一個問題是，什麼是你的中年？很多人說中年就是我看清楚我要什麼東西，看清楚我要走的路的時候。

我不是的，當我中年的時候，我很清楚地認知，什麼東西是我這輩子做不到的。我不會無意義、無效而不合理地去追逐那些我不該擁有的東西。有人看清楚自己要走的方向，他還是很自大的。我是很謙卑的，當我到了這個時候，有些東西是我這輩子再也追求不到的。

第二是，什麼是你人生最大的價值？要先問核心價值是什麼，我認為是「成長」。所以我要不斷追求成長，在工作的選擇上，這個工作讓我繼續成長，那個沒有，所以這個是比較好的，以核心價值去衡量。

靈性也是一樣的，我會提醒年輕醫生，在工作崗位、在工作環境上，每一天都注意自己的靈性成長。除了這一點，剩下的就是方法，照顧病人的時候最重要的是什麼，是同理心，醫師是用感情投入，日日在追求靈性的成長，用同理心去照顧癌末病患。我也是經由你這樣的詢問再一次地整理出答案來，我認為該做而我確實有在做。

2.討論特區/感謝有柔軟心的醫師讀〈我的十字架〉安妮 【2007-07-01 /聯合副刊】

吃完晚餐後，習慣看篇文章或讀報，是自己一天中美好的一件事。6月24日一如往常拿起了報紙的副刊，〈我的十字架〉吸引了我的目光，馬偕醫院楊育正醫師，分享了他多年行醫的心路歷程，字裡行間表露出對患者的關心，充滿了上帝的愛，讓我頓時熱淚盈眶。我的同事因卵巢癌正接受化療，但她很樂觀也很積極的配合醫師，為的是延續生命；因為有這麼多愛她的家人，她努力的活著、呼吸著，從她罹病到開刀、接受化療，看著她一頭留了幾十年的長髮，在短短的日子裡掉光了。

化療期間她還是充滿元氣的來上班。記得有回我同她進了化妝室，她離開時，我發現整個地板都是她的頭髮。看著滿地頭髮，我靜靜拿了掃把含著淚清理，心裡感慨很深，生命原來是如此的脆弱。

6月25日繼續看完下篇。楊醫師對人生十分豁達，遺書的內容是要孩子們為他唱聖詩……簡簡單單的遺書內容，唯有心中有愛的人，才能擁有這樣悲天憫人的胸懷。感謝有這麼一顆柔軟心的醫師，讓患者生命更加美好。

3.江洋波瀾》另一種求助 楊育正 2008/04/22 聯合報

一位法國婦女施碧兒罹患「嗅神經母細胞癌」，失去知覺、味覺、視力，整張臉被癌細胞侵蝕，卻又因無法使用嗎啡，不能有效的解除疼痛，日日受盡身心煎熬。在多方求助尋求安樂死而不可得後，日前被發現死於家中，並被證實是自殺死亡。我看著媒體報導中她扭曲變形的臉，彷彿聽見她在今年二月求助法國總統，那哀哀求告的聲音：「總統先生，求求您，我需要您的幫助，請讓我死吧！」

我聽過那樣哀哀求助的聲音……

永貞是一位未婚的女孩，我前後照顧她約有六、七年，在卵巢癌的末期，腸阻塞嚴重，全靠注射營養液的支持，然而腹脹如鼓、呼吸困難，只能輾轉病床，毫無生活品質。她告訴我她已經到了生命和忍耐的盡頭，並對明天毫無指望和需求，只求安詳去世，希望我能協助成全。她的希望我無法完成，她的痛苦，我無能充分解除，她的痛苦也變成我的痛苦。而永貞還體貼的請病友在她痛苦去世三個月後，再一次轉達她對醫師長久照顧的感謝。

那一天我和替她傳話的青屏一起在門診流淚，並在記事本中寫下「感恩」二字，因為《聖經‧提摩太前書》中說：「我感謝那給我力量的主耶穌，因他以我有忠心，派我服事他。」

然而永貞並沒有從我心中離開，她的感謝使我能繼續燃燒，而她臨終的痛苦也仍然是我今天的痛苦。我們當然應該尊重生命，但是我們豈能奢言尊重生命，以為滿足自己尊重生命的德行，卻忽視人的痛苦。當我們一再宣稱尊重生命時，我們到底是替對方著想的多，還是思量自己多些？

有條件的安樂死是不是今天應該可以審思的問題？我們都應有充分的生存權利並尊重生命，但在只有痛苦、沒有生活的時候，我們究竟有沒有選擇死亡的權利？荷蘭人在這方面是世界的先行者，他們「有條件的容忍」安樂死。多年前荷蘭皇家學院就有安樂死的指引，到今天也仍是重要的參考：

一. 病人必須是神志清醒的成年人。

二. 病人一定要主動和反覆多次要求安樂死。

三. 病人一定是受到無可忍受的痛苦，而且醫界並無良好的解除痛苦的方法。

四. 施行安樂死之前，醫生一定要諮詢另一位不參與其事之醫生的意見。

在瑞士，醫師「協助自殺」被視為「不會遭懲戒的罪行」，這樣的處理當然是極具宣示意義。

台灣呢？蔣勳在《孤獨六講》中說：「大凡思考者都是孤獨的，非常非常非常地孤獨。」我想，面對是否有條件容許安樂死，許多醫療人員也是一再感到非常非常非常地孤獨。 當尊重生命被無限上綱時，尊重生命是否已失去內涵而只剩下空泛的口號？我們是不是可以先放棄結論，再一次尋找尊重生命和尊重人之間可能的空間？

4.談安樂死 劉森堯 2008/05/07 聯合報

頃閱4月22日聯副楊育正先生專欄〈另一種求助〉一文，感受頗深，安樂死的問題終於形諸文字浮上了檯面，這是好事，因為這是一個向來既尷尬且又十分忌諱，同時卻又是遲早不得不正經面對的棘手問題。我們不但要談，而且要做，認真謹慎的去做，在立法技術上尋求最妥當周全的方針來確實實行，現在剩下的恐怕只是時間的問題了。

探索死亡學，最終觸角必然要指向安樂死的問題。我們活在這世界上，除了努力追求健康生活之外，也企盼最後的時刻到來時能以「善終」收場，也就是「好死」，能夠不經過痛苦掙扎而安然離開這個世界，沒有痛苦，沒有懊惱和悔恨，心中一片安適坦然。但這個境界是多麼難以企及啊！大抵而言，臨終是很痛苦的，除了要面對死亡巨大恐懼的威脅之外，還要忍受肉體的痛苦煎熬。托爾斯泰在中篇小說《伊凡．伊利奇之死》裡頭描寫主角臨死的痛苦掙扎過程，實在教人讀來無比的膽戰心驚。我們不禁要問：在現實中，在面臨死亡之際，我們難道不能緩和或甚至完全排除這種痛苦過程嗎？以今天醫學眼光和醫藥水平看，這不但可能，而且完全可行。然而，許多人還是死得很痛苦，顯得狼狽而無尊嚴可言。我在一些大醫院裡看過不少臨終病人死前痛苦難堪的掙扎，主要的問題還是在於止痛藥﹙瑪啡﹚的使用限制過於嚴格，通常都在劑量標準之下，或甚至只是聊備一格，點綴性質而已，大多時候並不能達到止痛效果，只好任病人痛苦掙扎直到完全嚥氣為止，這顯然違背了人道原則。

楊育正先生在文中提到的法國婦女個案，令人讀來感覺無限心酸。就我所知，這樣的個案在法國還很多，更不要說其他地方了。1988年1月28日，法國巴黎郊區一家大醫院裡頭，一位醫生為一位處在痛苦掙扎中的92歲垂死女病人注射致死藥劑，提前解除她的痛苦，卻因此引起軒然大波而被控疏忽職責、蓄意殺人等罪名。但醫生的說法是，他已經無法忍受看這位女病人繼續無謂痛苦的掙扎，站在人道立場，便自作主張「技術性」提早結束她的生命。這完全出於一片善意，卻為法律所不容。像法國這麼先進文明且極端重視人道主義的社會，安樂死竟然至今仍是個懸而未決的議案，實在出乎我們想像；可以反映安樂死絕不是如一般人所想像那麼單純的問題，這其中顯然牽涉眾多複雜層面，比如技術層面或醫療倫理及法律問題。總之，這肯定是一個極為棘手而很難定案的問題，但我們遲早必須面對，我認為我們不能再等了，安樂死勢在必行，這將會是人類文明史上，有關生命倫理最偉大的創見發明。

人類過去歷史上許多碰不得的禁忌，譬如離婚、墮胎及同性戀等議題，隨著文明視野的開展，如今都紛紛解套了。從各方面角度看來，我們主張施行安樂死的理由就是盼望藉此提供一種「最後選擇」的自由，既然我們被出生由不得自主，那麼總該擁有「最後選擇」的自由才是。果真如此的話，我認為二十一世紀將不是太空時代，也不是核子或人口過剩時代，而是安樂死時代。

5.陪伴…癌末最珍貴禮物 許秦蓉／資深護理師 2009/11/19 聯合報